FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RS. JIWA DAERAH MENUR SURABAYA

RUANG RAWAT                : Ruang Flamboyan

TANGGAL DIRAWAT       : 11 Januari 2011

        I.            IDENTITAS KLIEN

Tanggal pengkajian         : 17 Januari 2011

RM. No                                 : 005328

Inisial                                     : Ny. “L”

Umur                                    : 51 tahun

Informan                             : Klien dan status

      II.            ALASAN MASUK

Alasan masuk : Pasien marah- marah tidak jelas kurang lebih 10 hari, ngomel- ngomel sendiri, menuduh suaminya selingkuh, minum obat tidak teratur.

Keluhan Utama : Pasien mengatakan jengkel dan kesal pada semua pasien lain disini karena jorok, bau, seperti setan

Data Subjektif : Pasien mengatakan jengkel dan kesal pada semua pasien disini

Data Objektif : Pasien menunjuk pasien lain sambil membentaknya, pasien melotot, pasien berbicara dengan nada yang tinggi dan keras, pasien mudah tersinggung.

    III.            FAKTOR PREDISPOSISI

1.       Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Klien mengalami gangguan jiwa pada tahun 1991, 1995, 2000, 2006, 2009, dan 2011 dengan keluhan klien sering marah- marah dan klien dibawa ke RSJ Menur.

2.       Pengobatan sebelumnya : Kurang berhasil karena klien merasa sudah sembuh, tidak kontrol dan tidak minum obat

3.       Pengalaman : Kekerasan dalam keluarga dilakukan saat klien sembuh dari penyakitnya.

Jelaskan masalah no 1,2,3 : Klien mengatakan bahwa sudah 5 x keluar masuk RSJ Menurdan sekarang ke 6 x.

Masalah keperawatan : Resiko kekambuhan, pengobatan inefektif

4.       Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? Tidak

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5.       Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

Klien tidak mau bercerita, hanya mengatakan takut teringat dan bersedih lagi

Masalah keperawatan : distres masalah

    IV.            FISIK

1.       Tanda Vital

TD : 110/70 mmhg

S    : 36,5 ^oC

N   : 92 x/mnt

RR : 20 x/mnt.

2.       Ukur

TB  : 156 cm

BB  : 73 kg

Keluhan fisik : ya, pasien mengatakan dirinya sakit, seperti ada yang menusuk- nusuk

Masalah keperawatan : Hambatan mobilitas fisik

      V.            PSIKOSOSIAL

1.       Genogram

Pasien merubakan ibu rumah tangga, memiliki 2 anak. Pasien tinggal bersama suami dan anak anaknya.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2.       Konsep diri

a.       Gambaran diri

Pasien mengatakan menyukai rambutnya.

b.      Identitas

Pasien berjenis kelamin perempuan, usia 51 tahun, sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak.

c.       Peran

Dirumah pasien sebagai ibu rumah tangga dan orang tua

d.      Ideal diri

Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin cepat pulang

e.      Harga diri

Pasien mengatakan merasa malu dengan penyakitnya

Masalah keperawatan : Gangguan harga diri rendah

3.       Hubungan sosial

a.       Orang yang berarti

Pasien mengatakan orang yang berarti selama ini adalah anak- anaknya

b.      Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat

Pasien jarang bergaul dengan teman- temannya satu ruangan

c.       Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Pasien selalu menganggap bahwa semua temannya itu setan dan tidak pantas berteman dengannya

Masalah keperawatan : Gangguan interaksi sosial

4.       Spiritual

a.       Nilai dari keyakinan

Pasien beragama kristen, pasien mempercayai bahwa ada ilmu santet disekitarnya

b.      Kegiatan Ibadah

Pasien mengatakan selama dirawat di RSJ Menur hanya bisa berdoa supaya dijauhkan dari santet- santet dan genderuwo di sekitarnya.

Masalah keperawatan : distres spiritual

GENOGRAM :

 

Keterangan :

                Laki-laki

                Perempuan

                Penderita gangguan jiwa

                Tinggal satu rumah

                Penderita gangguan jiwa yang sudah meninggal

                Pasien

                Meninggal

               

    VI.            STATUS MNTAL

1.       Penampilan

Pasien rapi, pasien rajin mandi dan keramas

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2.       Pembicaraan : keras

Saat dikaji, dalam berinteraksi dengan perawat pasien berbicara dengan nada keras dan kasar

Masalah keperawatan : Kerusakan komunikasi verbal

3.       Aktifitas Motorik : Tegang

Pada saat pengkajian, muka pasien sedang dengan mata melotot dan sambil mondar- mandir

Masalah keperawatan : Resiko tinggi cedera, meningkatnya aktifitas motorik

4.       Alam Perasaan : khawatir

Pasien mengatakan kawatir barangnya diambil pasien lain

Masalah keperawatan : Gangguan alam perasaan

5.       Afek : Datar

Afek pasien datar, dibuktikan dengan tidak adanya perubahan ekspresi wajah pasien saat diberikan stimulus dengan cerita lucu

Masalah keperawatan : Kerusakan komunikasi verbal

6.       Interaksi selama wawancara : Bermusuhan, Mudah tersenggung, curiga

Pasien mudah emosi, tidak pernah berinteraksi dengan orang lain

Masalah keperawatan : Hambatan interaksi sosiasl

7.       Persepsi : Penglihatan

Pasien mengatakan semua arwah leluhurnya selalu mengikuti dirinya sehingga pasoen kesal dan ingin marah

Masalah keperawatan : Gangguan sensori/ persepsi, perilaku kekerasan

8.       Proses pikir : Blocking

Pasien langsung diam dan tidak mau bicara lagi saat disinggung- singgung masa lalunya

9.       Isi pikir : pikiran magis

Pasien mengatakan bahwa saat dia difiksasi talinya bisa lepas sendiri, tiba-tiba ada uang di dalam celananya. Pasien percaya itu semua datang secara tiba- tiba atau datang sendiri

Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir

10.   Tingkat kesadaran

Kesadaran pasien compos mentis, pasien menyadari keberadaannya

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

11.   Memori : Gangguan daya ingat jangka pendek

Pasien tidak tau mengapa dirinya sampai dibawa ke RSJ Menur, pasien tidak ingat kalau pasien marfah- marah tidak jelas saat di rumah.

Masalah keperawatan : Perubahan proses pikir

12.   Tingkat konsentrasi dan berhitung : Mudah beralih

Pasien selallu berbicara lain diluar pembicaraan atau pertanyaan yang ditanyakan

Masalah keperawatan : Perubahan proses pikir

13.   Kemampuan penilaian : Gangguan ringan

Pasien lebih memilih mandi dulu dari pada makan, pasien mengatakan apabila makan dulu tidak enak karena belum terasa segar

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

14.   Daya tilik diri : Mengingkari penyakit yang di derita

Klien mengatakan tidak mengalami gangguan jiwa.

Masalah keperawatan:gangguan proses pikir.

  VII.            KEBUTUHAN PULANG

1.       Kemampuan klien memenuhi atau menyediakan kebutuhan:

Pasien dapat memenuhi kebutuhan makan,keamanan, dan pakaian

Masalah keparawatan: tidak ada masalah keperawatan

2.       Kegiatan hidup sehari-hari:

a.perawatan diri:

mandi,kebersihan,makan,BAB,ganti pakaian.

pasien bisa melakukan semua dengan mandiri

masalah keperawatan:tidak ada masalah keperawatan

b.nutrisi

pasien mengatakan puas dengan pola makan nya,pasien tidak memisahkan diri saat makan,frekeunsi makan 3kali/hari,nafsu makan menurun,diit rendah purin,BB tertinggi 75,BB terendahn 73,pasien memiliki asam urat

masalah keperawatan:resiko gangguan pemenuhan nutrisi

c.tidur:

pasien tidak ada masalah dengan gangguan istirahat tidur

masalah keperawatan:tidak ada masalah keperawatan

3.       Kemampuan klien dalam mengantisipasi kebutuhan sendiri  klien bisa,klien tidak bisa membuat keputusan dasar keinginan berdasarkan keinginan nya sendiri,mengatur pengguanaan obat,melakukan pemeriksaan kesehatan,klien tidak bisa.

Masalah keperawatan:ketidak patuhan dalam program theraphy

4.       Klien memiliki sistem pendukung dari keluarga,dan profesional atau therapis.

Masalah keperwatan:tidak ada masalah keperawatan.

5.       Apakah klien menikmati saat bekerja kegiatan yang menghasilkan atau hoby?iya,setiap hari klien mengikuti senam,tetapi cenderung hanya melihat-lihat saja.

Masalah keperawatan:tidak ada masalah keperawatan

VIII.            MEKANISME KOPING

ADAPTIF                                                                              MAL ADAPTIF

Bicara dengan orang lain                                               minum alkohol

Mampu menyelasaikan masalah                                               reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi                                                                                bekerja berlebihan

Aktifitas konstruktif                                                        menghindar

Olahraga                                                                              mencederai diri

Lainnya                                                                                 lainnya

                Masalah keperawatan:ketidak efektifan koping individu

IX.MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

                Masalah dengan dukungan kelompok,spesifik tidak ada

                Masalah berhubungan dengan lingkungan,spesifik pasien jarang berinteraksi dengan lingkungannya

Masalah dengan pendidikan,spesifik pasien lulusan D3

Masalah dengan pekerjaan,spesifik pasien tidak bekerja

Masalah dengan perumahan,spesifik pasien tinggal dengan suami dan 2 anak nya

Masalah ekonomi,spesifik pasien mengatakan hanya suami yang bekerja,tetapi pasien merasa kurang dengan penghasilan suaminya.

Masalah dengan pelayanan kesehatan,spesifik pasien tidak ada masalah dengan perawat dan dokter.

Masalah lainnya,spesifik tidak ada masalah

Masalah keperawatan:gangguan konsep dir

      X.            PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa                                                                     sistem pendukung

Faktor presipitasi                                                             penyakit fisik

Koping                                                                                  obat-obatan

Lainnya:pasien kurang tahu tentang penyakit jiwa,penyakit fisik dan obat-obatan

Masalah keperawatan:kurangnya pengetahuan

    XI.            DATA LAIN-LAIN

Hasil lab(12-1-2011)

1.billirubin direct  0,30mg/dl

   Bilirubin total     1.20mg/dl

   Gamma GT          16 U/L

    SGOT                      26 U/L

    SGPT                    24 U/L

2.Faal ginjal

     BUN                    9,7 mg/dl

      Creatinin          0,8 g/dl

      Asam urat        6,5 mg/dl

3.gula darah puasa  130 mg/dl

4.lemak

    Kolesterol              192 mg/dl

  XII.            ASPEK MEDIK

Diagnosa medik                                : skizofrenia paranoid (F20.03)

Terapi Medik                     :

-          Frimania       0-1-1

-          Clozaril          0-5-4

-          Inj. Govatil + diazepam 1 amp → 21 jan 2011

XIII.            DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1.       Resiko Prilaku Kekerasan

2.       Gangguan Harga Diri Rendah

3.       Gangguan Komunkasi Verbal

4.       Ketakutan

5.       Hambatan Interaksi Sosial

6.       Resiko Tinggi Cidera

7.       Gangguan Sensori / Persepsi

8.       Perubahan Proses Pikir

9.       Ketidak Efektifan Koping Individu

10.   Gangguan Interaksi Sosial

11.   Distres Spiritual

12.   Konflik Pengambilan Keputusan

13.   Defisit Pengetahuan

14.   Respon Pasca Trauma

XIV.            DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1.       Resiko Mencederai diri, orang laindan Lingkungan berhubungan dengan Perilaku Kekerasan

2.       Perilaku Kekerasan berhubungan dengan Halusinasi Penglihatan

ANALISA DATA

NAMA: Ny. “L”                                  NIRM: 005328                                    RUANGAN: FLAMBOYAN

TANGGAL	DATA	ETIOLOGI	MASALAH	TT
18 jan 2011	Ds: pasien mengatakan jengkel dan kesal pada semua pasien. Do: -   Pasien menunjuk pasien lain sambil membentaknya -   Pasien melotot -   Pasien berbicara dengan nada yang tinggi dan keras -   Pasien mudah tersinggung .	Perilaku Kekerasan	Resiko Perilaku Mencederai Diri, Orang lain dan Lingkungannya

               IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama:                                                   NIM:                                                      RUANGAN:

tgl	Dx keperawatan	IMPLEMENTASI	EVALUASI	TT
17-1-2011 18-1-2011 19/1/2011 20-1-2011	Resiko mencederai diri sendiri,orang lain,lingkungan berhubungan dengan perilaku kekerasan Resiko mencederai diri sendiri,orang lain,lingkungan berhubungan dengan perilaku kekerasan Resiko mencederai diri sendiri,orang lain,lingkungan berhubungan dengan perilaku kekerasan Resiko mencederai diri sendiri,orang lain,lingkungan berhubungan dengan perilaku kekerasan	TUK 1 Klien dapat membina hubungan saling percaya *fase orientasi* -selamat pagi bu... -ibu,perkenalkan nama saya “p"saya mahasiswa dari akper sutopo yang praktek di sini,ibu nama nya siapa? -bu’kita ngobrol sebentar ya...sekitar 15 menit saja,ibu mau? -bu’mau ngobrol di mana,bagaimana kalau di sini saja... *fase kerja* -kalau boleh tau ibu asli mana?kok logat bicara nya berbeda? -bu”L”tinggal di surabaya dengan siapa? -oh...bu”L”sudah berkeluarga,ibu punya anak berapa? *fase terminasi* -bagaimana perasaan ibu setelah berbincang-bincang dengan saya?apa ibu senang? -baiklah bu”L”coba sebutkan kembali nama saya.. -bu’saya kira cukup dulu ngobrolnya...besok di lanjutkan lagi yah... 15 menit saja dan tempat nya tetap di sini saja yah bu.... TUK 1 Klien dapat membina hubungan saling percaya *fase orientasi* -selamat siang bu... -bagaimana kabarnya hari ini?? -masih ingat dengan saya? -coba sebutkan siapa nama saya! -bu’kita ngobrol sebentar ya...sekitar 15 menit saja,ibu mau? -bu’mau ngobrol di mana,bagaimana kalau di sini saja... *fase kerja* -kalau boleh tau ibu asli mana?kok logat bicara nya berbeda? -bu”L”tinggal di surabaya dengan siapa? -oh...bu”L”sudah berkeluarga,ibu punya anak berapa? *fase terminasi* -bagaimana perasaan ibu setelah berbincang-bincang dengan saya?apa ibu senang? -baiklah bu”L”coba sebutkan kembali nama saya.. -bu’saya kira cukup dulu ngobrolnya...besok di lanjutkan lagi yah... 15 menit saja dan tempat nya tetap di sini saja yah bu.... *fase orientasi* -selamat siang bu’... -bagaiamana perasaan ibu hari ini? -bu’kita ngobrol lagi yah 15 menit saja,bu’mau ngobrol di mana,di sini saja yah... *fase kerja* -apa yang di rasakan saat ini? -bisa di ceritakan penyebabnya? *fase terminasi* -baiklah sepertinya ibu belum ingin cerita -besok saja kita ngorol 10-15 menit di tempat ini saja yah.... *fase orientasi* -selamat pagi bu “L”.... - Bu”L” sudah sarapan?? - Bu,kemarin kita sudah membuat perjanjian mau ngobrol sebentar ditempat ini.mari bu....sebentar saja,15 menit ya? *fase kerja* -Bu “L” ada masalah apa dirumah sampai dibawa kesini? - Coba ibu ceritakan?	S:klien menjawab pertanyaan perawat: -iya pagi... -“L” -“L*****A*****” -iya... O:-klien mau mnjawab salam -pasien mau berjabat tangan -klien mau menyebut nama -klien mau menatap mata saat di ajak bicara -klien mudah tersinggung -klien berbicara dengan nada keras -klien menghafal perawat tetapi belum menghafal nama perawat A:TUK 1 teratasi sebagian P:TUK 1 di lanjutkan S:klien menjawab pertanyaan perawat: -ya siang... -iya... -mbak “P” -iya... O:-klien mau mnjawab salam -pasien mau berjabat tangan -klien mau menyebut nama -klien mau menatap mata saat di ajak bicara -klien bisa menyebut nama perawat -klien mudah tersinggung -klien berbicara dengan nada keras A:TUK 1 teratasi P: Lanjutkan TUK 2 S:klien mengatakan sudahlah ga’usah tanya lagi kamu aku sudah capek..pek..pek.. Aku sudah tidak mau ngomong soal itu O:-klien menjawab salam -pasien menolak ajakan dengan nada keras seperti ingin marah -klien meninggalkan perawat A:TUK 2 belum teratasi P:lanjutkan TUK 2	ttd